L’épidémie vue depuis Bobigny : entretien avec deux infectiologues de l’hôpital Avicenne

Entretien avec Claire Tantet et Johann Cailhol, infectiologues à l’hôpital Avicenne (Bobigny), réalisé par Armelle Andro et Patrick Simon

Comment l’hôpital Avicenne de Bobigny, dans l’un des départements les plus touchés par l’épidémie de Covid-19 et les plus pauvres, s’est-il adapté à des besoins immenses ? Gestion du flux des patients, mise en place de dispositifs pour faciliter l’accès aux soins, collaboration avec la médecine de ville et les associations… Deux médecins nous racontent.

Façade de l’hôpital Avicenne, Bobigny © JB Debost/​CG93

La couverture du système de soins en Seine-Saint Denis, aussi bien en termes de services hospitaliers que de médecine de ville, est déficitaire par rapport aux autres départements franciliens. Les hôpitaux du département ont-ils été plus vite saturés qu’ailleurs au début de l’épidémie ? Comment le flux de malades a‑t-il été régulé ? 

La Seine-Saint-Denis compte sept centres hospi­tal­iers publics, dont un centre hospi­talo-univer­si­taire, l’hôpital Avicenne. Au sein de notre hôpital, nous avons augmenté rapi­de­ment notre capacité en termes de lits de médecine pour des patients « Covid-aigu », c’est-à-dire sévères : de quatre lits début mars, nous sommes progres­sive­ment montés à 35 lits le 18 mars et 90 lits le 25 mars. Ils ont ouvert en lieu et place de deux services de chirur­gies, diges­tive et orthopédique, qui ont large­ment réduit leurs activ­ités. En complé­ment, beau­coup de spécial­istes ont converti leurs services pour ouvrir des lits pour les patients Covid stables (environ 60). Cela nous a permis de répondre à la demande des nouveaux cas. Les équipes médi­cales mixtes compre­naient des infec­ti­o­logues, des pneu­mo­logues, des endocrino­logues et des internistes. 

Le turn-over des patients était volon­taire­ment très élevé, afin de répondre à l’afflux massif des patients via les urgences. Dès que les patients étaient stabil­isés, ils étaient trans­férés vers les unités « COVID-stable », ou envoyés chez eux, parfois avec de l’oxygène et une organ­i­sa­tion de visites à domi­cile par leurs médecins trai­tants. Mais certains patients vivant en collec­tivité ne pouvaient pas retourner chez eux et les solu­tions d’aval ont été un prob­lème : notre service de soins de suite priv­ilégié était à la fois assez éloigné géographique­ment (dans le 16ème arrondisse­ment), et avait une capacité d’accueil très limitée.

À Avicenne, les lits de réan­i­ma­tion ont manqué vers le 25 mars, malgré les énormes efforts faits pour ouvrir des lits supplé­men­taires. Contraire­ment au discours a poste­riori du gouverne­ment qui a déclaré que tous les patients qui le devaient avaient été soignés, des patients ont attendu longtemps leur place en réan­i­ma­tion dans les services de « Covid-aigu » par manque de place. Cela a parfois eu un effet délétère sur leur état de santé et, pour l’un d’entre eux au moins, cela a conduit au décès. 

Nous n’étions pas préparés à un tel afflux de patients qui pouvaient basculer très rapi­de­ment en détresse respi­ra­toire, ni en termes de ressources matérielles, ni humaines. Nous nous sommes alors rapi­de­ment équipés d’appareils de surveil­lance et d’oxygénation à haut débit dont nous n’avions pas l’habitude et nous nous sommes formés en urgence pour faire office de pré-réan­i­ma­tion (Unité de Soins Inten­sifs Respi­ra­toires) dans l’attente d’une place ou d’un trans­fert vers d’autres réan­i­ma­tions d’Île de France. Nous avons par la suite dû trans­férer des patients dans d’autres départe­ments, parfois en TGV, vers Rennes ou Caen par exemple. 

Le flux de malades a été régulé par une plate­forme mise en place par le SAMU et par les chirurgiens de l’hôpital Avicenne. Nous nous sommes retrouvés parfois dans des situ­a­tions diffi­ciles, avec des patients intubés dans nos services. Ceci était totale­ment nouveau, et était très anxiogène pour toutes les équipes, le matériel d’intubation étant sous tension permanente.

La Seine Saint Denis est le département francilien le plus touché par la Covid-19. La mortalité y a augmenté de 130 % par rapport à la même période en 2019. Vu de l’hôpital, quelle a été la dynamique de l’épidémie notamment en termes de profil de personnes touchées, alors que les personnes racialisées comme minoritaires sont très sur-représentées dans le département ?

Au sein de notre service de maladies infec­tieuses, nous avons d’habitude majori­taire­ment une popu­la­tion orig­i­naire d’Afrique subsa­hari­enne et du Maghreb. Or, au début de l’épidémie, nous avons accueilli essen­tielle­ment dans le service des patients d’origine caucasi­enne, âgés de plus de 60 ans. Nous nous sommes même demandés où était notre popu­la­tion habituelle et s’il était possible qu’elle présente des facteurs protecteurs contre le Covid. Nous avons vite été rattrapés par la réalité, puisqu’en fait ces profils de popu­la­tion sont bien arrivés, mais plus tardi­ve­ment. On peut supposer que c’est dû à un retard d’accès aux soins, mais rien n’est démontré pour l’instant. Une autre hypothèse serait que les clus­ters ne sont pas les mêmes : ces popu­la­tions ne se croisent pas forcé­ment et il est aussi possible que la dynamique de l’épidémie soit différente, avec une diffu­sion intra­com­mu­nau­taire distincte.

Contrairement au discours a posteriori du gouvernement qui a déclaré que tous les patients qui le devaient avaient été soignés, des patients ont attendu longtemps leur place en réanimation dans les services de « Covid-aigu » par manque de place.

Nous avons été confrontés à des situ­a­tions trag­iques de clus­ters famil­iaux avec plusieurs personnes de la même famille en réan­i­ma­tion au même moment et avec des décès du Covid. Parfois, les deux conjoints étaient hospi­tal­isés en même temps dans le service ou l’un après l’autre, de manière différée. Ces situ­a­tions montrent l’échec des poli­tiques de traçage et de dépistage des personnes contacts, les équipes dédiées ayant été rapi­de­ment débor­dées, dès début mars. Avec la général­i­sa­tion de l’épidémie, le traçage des contacts a simple­ment été arrêté. 

Or, la popu­la­tion de Seine-Saint-Denis vit dans des condi­tions de loge­ment souvent plus délétères que dans le reste de la France, qui ne perme­t­tent pas de mettre en œuvre une véri­table distan­ci­a­tion physique. Le taux d’occupation et la petite taille des loge­ments sont favor­ables aux chaînes de trans­mis­sion intrafa­mil­iales, d’autant que les masques n’étaient pas disponibles. Ces trans­mis­sions n’ont pas pu être détec­tées et n’ont pas non plus pu être prév­enues, par exemple par la mise à dispo­si­tion d’hébergements tempo­raires pour une mise en quar­an­taine des contacts. C’est là une autre fail­lite de notre système, davan­tage axé sur le curatif que le préventif. 

Les inter­ven­tions de traçage des contacts ont repris depuis la mi-avril, à travers le dispositif Covisan, en parte­nariat entre l’APHP et les terri­toires, et les ARS pilo­tent un autre dispositif avec la CNAM.

L’hôpital d’Avicenne a développé depuis des décennies des réflexions et des savoir-faire sur les obstacles dans l’accès au soin des minorités et sur l’adaptation des prises en charge. Dans le contexte de l’épidémie de Covid-19 et dans la mise en place des protocoles, ces questions ont-elles été prises en compte ?

Au début de l’épidémie, quand nous avons ouvert les lits de « Covid-aigu », nous étions concen­trés sur la prise en charge médi­cale pure : taux d’O2, quel traite­ment, faut-il passer cette personne en réan­i­ma­tion, comment s’organise-t-on pour les gardes, etc., c’est-à-dire des ques­tions très pratiques et de terrain. 

Une fois que cette organ­i­sa­tion a trouvé son rythme, nous avons été amenés à nous reposer les ques­tions habituelles du service de maladies infec­tieuses d’Avicenne : nous nous sommes aidés des inter­prètes télé­phoniques pour donner des expli­ca­tions aux patients en bengali ou en bambara, nous avons utilisé des tablettes perme­t­tant d’appeler les familles et de les faire voir aux patients. Notre psycho­logue a même appelé la femme d’un patient en Inde et a réussi à organ­iser un appel en visio. Nous avons assoupli les règles de visites aux patients par les proches lorsque la barrière de la langue provo­quait un isole­ment trop impor­tant. Le proche (qui rece­vait un kit de protec­tion), pouvait ainsi rassurer le patient, dont l’hospitalisation était alors double­ment anxiogène (à cause du Covid et de la barrière de la langue). 

La commu­ni­ca­tion est un des points les plus impor­tants dans le service et nous pensons que tous les membres de l’équipe sont sensi­bil­isés à ce prob­lème : l’interprétariat télé­phonique est crucial à la fois pour présenter les proto­coles de soin et de recherche, mais aussi pour recueillir le consen­te­ment ou le refus à participer des patients. 

Nous avons aussi renforcé le travail de collab­o­ra­tion avec les médecins général­istes des alen­tours qui connais­sent bien ces patient​.es, à la fois pour qu’ils nous les adressent directe­ment et comme relais pour la sortie des patient s. Cela peut contribuer à une meilleure rela­tion ville-hôpital à l’avenir. Plus générale­ment, malgré des proto­coles de soins, les règles très strictes et le port de masque qui nous rend anonymes pour les patients, nous avons essayé de préserver des soins humains et de prendre en compte leur situation.

[Les infections intrafamiliales] n’ont pas pu être détectées [ni] prévenues, par exemple, par la mise à disposition d’hébergements temporaires pour une mise en quarantaine des contacts. C’est là une autre faillite de notre système, davantage axé sur le curatif que le préventif.

Une des partic­u­lar­ités de la popu­la­tion prise en charge à Avicenne a sans doute été aussi le nombre élevé de patients arrivant tard à l’hôpital avec un déséquilibre de diabète impor­tant. Le Covid nous aura finale­ment permis de diag­nos­ti­quer chez certains patients des diabètes très avancés qui ne l’avaient pas été jusque-là. Or, c’est un facteur de risque désor­mais reconnu de forme sévère de Covid. Nous donc avons dû mettre en place des proto­coles de dénu­tri­tion qui a été une compli­ca­tion majeure du Covid dans notre service.

Enfin, pendant toute cette période, plusieurs personnes se sont attelées à télé­phoner aux patients suivis habituelle­ment dans le service des maladies infec­tieuses, notam­ment les patients VIH, pour prendre de leur nouvelles, faire le point sur leur traite­ment et savoir comment ils vivaient le confine­ment. Cela a permis de se rendre compte de l’isolement de certaines personnes et de la diffi­culté notam­ment à s’alimenter, en raison d’une grande détresse économique. Certaines asso­ci­a­tions avec lesquelles nous travail­lons ont fait un impor­tant travail, notam­ment de livraisons de colis alimen­taires, pas toujours suff­isantes malheureuse­ment. À notre échelle, des membres de l’équipe, parti­c­ulière­ment sensi­bil­isés à la médi­a­tion en santé, ont préparé des kits d’hygiène et des bons d’urgence alimen­taire qui ont été livrés à certains patients. Mais les besoins sont immenses.

On a beaucoup parlé des réseaux de solidarité qui se sont mis en place dans le département. Quelles formes cette dynamique a pris à l’hôpital ?

Il y a eu une grande soli­darité pour les soignants de l’hôpital. Tous les soirs, les habi­tants des immeubles autour de l’hôpital faisaient un concert d’applaudissements directe­ment dirigé vers l’hôpital avec casseroles et banderoles. Ces démon­stra­tions faisaient fait chaud au cœur mais plus large­ment, elles ont sans doute permis de mettre du lien entre les habi­tants et l’hôpital. Nous avons été livrés quoti­di­en­nement de vien­nois­eries, jus d’orange et plateaux repas de diverses adresses, ce qui a nette­ment augmenté la qualité de notre alimen­ta­tion à l’hôpital ! Nous avons reçu des dessins d’enfants qui ont été accrochés dans les services ainsi que des crèmes pour s’hydrater les mains, abimées par les solu­tions hydro-alcooliques. Nous nous sommes facile­ment habitués à ces amélio­ra­tions de notre qualité de vie au travail !

Mais plus fonda­men­tale­ment, nous avons pris réelle­ment la mesure de tous les sacri­fices que représen­tent, pour des habi­tants de la ville et du départe­ment de rester confinés, souvent dans des loge­ments exigus, afin de perme­ttre aux soignants de soigner correcte­ment et d’aplanir le pic épidémique. Alors que nous commençons à avoir des données sur l’ampleur des dommages collatéraux du confine­ment, nous espérons qu’il sera possible d’en tirer des leçons pour l’avenir.

Les auteurs

Claire Tantet est médecin infec­ti­o­logue, au service de maladies infec­tieuses et médecine trop­i­cale à l’hôpital Avicenne et Bichat. Elle coor­donne le parte­nariat RDC Panzi et Avicenne, et le parcours en santé sexuelle à destinée des personnes migrantes en situ­a­tion de précarité ayant subi des violences.Par ailleurs, elle suit un M2 Démo­gra­phie à l’uni­ver­sité Paris 1 Panthéon-Sorbonne.

Johann Cailhol est maîtresse de conférence univer­si­taire, prati­ci­enne hospi­tal­ière dans le service de maladies infec­tieuses du CHU Avicenne et chercheuse asso­ciée au Labo­ra­toire Educa­tions et Pratiques de Santé de Paris 13. Elle est fellow à l’In­stitut Conver­gences Migrations.

Citer cet article

Armelle Andro et Patrick Simon, « L’épidémie vue depuis Bobigny : entre­tien avec deux infec­ti­o­logues de l’hôpital Avicenne : entre­tien avec Claire Tantet et Johann Cailhol », in : Solène Brun et Patrick Simon (dir.), Dossier « Inégal­ités ethno-raciales et pandémie de coro­n­avirus », De facto [En ligne], 19 | Mai 2020, mis en ligne le 15 Mai 2020. URL : https://www.icmigrations.cnrs.fr/2020/05/15/defacto-019–06/

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