Mortalité par Covid-19 : inégalités ethno-raciales aux États-Unis

Magali Barbieri, démographe

Aux États-Unis, les populations noires, hispaniques et amérindiennes sont les minorités ethniques et raciales1 les plus touchées par la pandémie de la Covid-19. Conditions de vie précaires, accès limité aux soins de santé et prévalence de comorbidités sont autant de facteurs d’explication liés à la pauvreté, aux inégalités et à la discrimination qui affectent ces populations au quotidien.

Fresque en l’hon­neur des soignants du Monte­fiore Medical Center(Bonx) sur un mur de Manhattan, New York. Source : Twitter

Les chiffres améri­cains sur la Covid-19 mettent en évidence une surmor­talité impor­tante de la popu­la­tion noire (33 % des décès contre 18 % de la popu­la­tion générale des états pour lesquels l’in­for­ma­tion est disponible). Dans la ville de New York, de loin la zone la plus touchée par l’épidémie (avec 30 % de l’ensemble des décès par Covid-19 enreg­istrés sur le terri­toire national au 1er mai 2020), le taux comparatif de mortalité pour cette cause de décès atteint 92 pour 100 000 dans la popu­la­tion noire et 74 dans la popu­la­tion hispanique, contre 45 dans la popu­la­tion blanche et 35 pour la popu­la­tion asia­tique, selon des données prélim­i­naires offi­cielles (Centers for Disease Control and Preven­tion, 2020). Des chiffres compa­ra­bles se retrou­vent au niveau local.

Ainsi, des données ponctuelles indiquent que plus de 50 % des cas et presque 70 % des décès par Covid-19 iden­ti­fiés à Chicago, dans l’Illi­nois et en Louisiane concer­nent des indi­vidus appar­tenant à la popu­la­tion noire alors que celle-ci n’y représente qu’un tiers au plus de la popu­la­tion totale. Dans le Michigan, 33 % des cas et plus de 40 % des décès concer­nent les Noirs qui ne représen­tent pour­tant que 14 % de la popu­la­tion. Ces taux élevés de mortalité sont asso­ciés à une préva­lence plus forte de l’in­fec­tion chez les minorités : dans les 131 comtés états-uniens où la popu­la­tion noire est majori­taire, le taux d’in­fec­tion est de 137,5 pour 100 000 et le taux de mortalité parmi les personnes infec­tées de 6,3 pour 100 000, soit trois et six fois plus, respec­tive­ment, que dans les comtés à majorité blanche. Les infor­ma­tions collec­tées par la Nation Navajo indiquent égale­ment des taux d’in­fec­tion et de décès élevés pour les Amérin­diens concen­trés dans les réserves d’Ari­zona et du Nouveau Mexique.

Une situation qui reflète les disparités de santé habituelles

Selon les derniers chiffres du National Center for Health Statis­tics (chargé du traite­ment des certi­fi­cats de décès pour l’ensemble du pays), l’espérance de vie à la nais­sance en 2017 s’étab­lis­sait à 78,8 ans pour les Blancs contre 75,3 ans pour les Noirs mais à 81,8 ans pour les Hispaniques du fait d’un para­doxe bien docu­menté dans la littéra­ture scien­tifique. Ce para­doxe résulte en grande partie d’un processus de sélec­tion car, d’une part, les migrants sont, aux États-Unis comme ailleurs, en meilleure santé que la popu­la­tion générale tant dans le pays d’origine que dans le pays d’ac­cueil et, d’autre part, ils retour­nent souvent dans leur pays d’origine lorsque leur santé se dégrade ou au moment de la retraite. Le taux comparatif de mortalité (toutes causes confon­dues) atteignait la même année 755 décès pour 100 000 habi­tants pour la popu­la­tion blanche non-hispanique, 881 pour la popu­la­tion noire non hispanique et 525 pour les Hispaniques (Kochanek et al., 2019). 

En outre, les minorités raciales et ethniques sont parti­c­ulière­ment défa­vorisées en ce qui concerne les maladies infec­tieuses : elles représen­tent par exemple près de 90 % des cas de tuber­cu­lose aux États-Unis. Elles sont aussi affec­tées de manière dispro­por­tionnée en période de crise ou de cata­stro­phes naturelles (Dash, 2013 ; Bolin et Kurtz, 2018 ), comme pendant l’Ouragan Katrina de 2005 ou lors de la vague de chaleur de 1995 dans le Midwest.

Faute de données et d’un recul suff­isants, il n’est pas encore possible d’iden­ti­fier avec certi­tude les facteurs expli­catifs de la surmor­talité par Covid-19 des Noirs, des Hispaniques et des Amérin­diens par rapport aux Blancs et aux Asia­tiques aux États-Unis, mais ce que l’on connaît déjà des carac­téris­tiques de ces popu­la­tions et des spéci­ficités de l’épidémie permet de formuler plusieurs hypothèses quant aux mécan­ismes inter­venant tant au niveau de l’in­fec­tion que du développe­ment des formes les plus sévères de la maladie et du décès.

Des conditions de vie propices à la diffusion de l’épidémie

Les condi­tions de vie des popu­la­tions noire, hispanique et amérin­di­enne sont beau­coup plus favor­ables à la prop­a­ga­tion de l’épidémie que celles des popu­la­tions blanche ou asia­tique. Une étude réal­isée dans la ville de New York montre que les quartiers où la préva­lence du coro­n­avirus est la plus forte sont aussi ceux dans lesquels la part de la popu­la­tion noire est la plus élevée et ceux où le nombre de personnes par pièce ou par mètre carré est le plus impor­tant. Les fortes densités favorisent la multi­pli­ca­tion des contacts et les bras­sages d’in­di­vidus et limi­tent forte­ment les possi­bil­ités de distan­ci­a­tion physique, instru­ment majeur des poli­tiques de contrôle de l’épidémie.

Le racisme institutionnel explique par ailleurs la très forte surreprésentation des minorités dans la population carcérale, et les prisons surpeuplées constituent actuellement des foyers épidémiques inquiétants.

Du fait de la pauvreté qui carac­térise presque partout les Noirs, les Hispaniques et les Amérin­diens par rapport aux Blancs, les minorités vivent plus souvent en apparte­ment qu’en maison indi­vidu­elle. En ce qui concerne plus spéci­fique­ment les Amérin­diens, les condi­tions d’habitat sont générale­ment peu prop­ices au respect des gestes barrières comme le lavage des mains et des surfaces cont­a­m­inées. Ainsi, 40 % des ménages de la Nation Navajo ne disposent pas d’équipement fonc­tionnel en eau ou de plomberie à l’in­térieur du loge­ment. Les familles multi-généra­tionnelles rési­dant dans des loge­ments plus petits que la moyenne sont égale­ment plus fréquentes parmi les minorités, ce qui fait obstacle à l’isole­ment des malades ou des personnes les plus à risque (personnes âgées notamment).

En ville, les minorités sont trois fois moins bien équipées en véhicules motorisés que la popu­la­tion blanche, ce qui les oblige à emprunter les trans­ports publics où il est diffi­cile de garder ses distances. Du fait de la ségré­ga­tion spatiale et de la discrim­i­na­tion en matière de loge­ment héritées notam­ment de poli­tiques dévelop­pées au cours des années 1930, les minorités sont souvent regroupées dans des zones sous-équipées médi­cale­ment et où les commerces alimen­taires sont moins fréquents. Cette situ­a­tion aggrave la néces­sité de recourir aux trans­ports en commun pour chercher ailleurs ces services essen­tiels, surtout en période épidémique.

Des emplois en première ligne

La fréquen­ta­tion plus forte des trans­ports publics est aussi le résultat de la surreprésen­ta­tion des minorités dans les métiers consid­érés comme essen­tiels en cette période de confine­ment (emplois peu ou non qual­i­fiés du secteur indus­triel, du système médical, de l’agri­cul­ture, des trans­ports, et des admin­is­tra­tions). Ainsi, parmi les popu­la­tions noire et hispanique, un actif sur quatre est employé dans l’in­dus­trie, contre seule­ment un sur huit dans la popu­la­tion blanche. Un tiers des infir­miers et infir­mières sont noirs et plus de la moitié des ouvriers agri­coles sont hispaniques alors que ces deux popu­la­tions ne représen­tent que 12 % et 17 % de l’ensemble des actifs, respectivement.

En outre, même en excluant les métiers dits « essen­tiels », les profes­sions les plus occupées par les minorités ethniques ou raciales se prêtent peu au télé­tra­vail. Une étude de 2017 – 2018 montrait que seule­ment 20 % des Noirs et 15 % des Hispaniques occu­paient des emplois perme­t­tant de travailler facile­ment à distance, contre 30 % pour les Blancs et presque 40 % pour les Asiatiques.

Un état de santé qui favorise les formes les plus graves de la maladie

La prob­a­bilité de développer les formes les plus graves de la maladie pour les personnes infec­tées dépend en grande partie de l’état de santé général. De récents travaux ont ainsi montré que 90 à 95 % des malades hospi­tal­isés à New York souf­fraient de comor­bid­ités (Richardson, Hirsch et Narasimhan, 2020). Les facteurs de risque les plus fréquents sont l’hy­per­ten­sion, l’obésité et le diabète, mais on retrouve aussi chez beau­coup de patients des maladies chroniques du cœur, du foie, ou des poumons et des cancers (Cunningham et al., 2017). Or, la préva­lence de tels prob­lèmes de santé est beau­coup plus élevée dans les popu­la­tions noire et amérin­di­enne que dans la popu­la­tion blanche.

La mauvaise santé des minorités noire et amérin­di­enne est en grande partie imputable aux condi­tions de vie précaires auxquelles elles doivent faire face ainsi qu’à la discrim­i­na­tion et aux micro-agres­sions quoti­di­ennes. Ces discrim­i­na­tions, dont le harcèle­ment policier est la forme la plus médi­atisée, génèrent un stress répété qui peut affecter l’état de santé à la fois psychologique et soma­tique des indi­vidus (Geron­imus et al., 2006 ; Simons et al., 2018). Le racisme insti­tu­tionnel explique par ailleurs la très forte surreprésen­ta­tion des minorités dans la popu­la­tion carcérale, et les prisons surpe­u­plées constituent actuelle­ment des foyers épidémiques inquié­tants (Akiyama, Spaulding et Rich, 2020).

Des barrières aux soins de santé

L’accès aux soins de santé est plus limité pour les popu­la­tions noires, hispanique et amérin­di­enne du fait de la pauvreté mais aussi des inégal­ités struc­turelles et des préjugés. Dans une société où une part impor­tante de la popu­la­tion pauvre ne béné­ficie pas de congés maladie, l’inci­ta­tion est forte à continuer le travail même lorsque de premiers symp­tômes appa­rais­sent. Par ailleurs, malgré la réforme du système de santé mise en œuvre par l’ad­min­is­tra­tion du prési­dent Obama, la propor­tion de personnes ne béné­fi­ciant d’au­cune assur­ance santé (publique ou privée) continue à être très supérieure chez les Amérin­diens (30 %), les Noirs (20 %) et les Hispaniques (22 %) que chez les Blancs (7 %) (Artiga, Orgera et Damico, 2019 ; Frerichs et al., 2019).

Dans une société où une part importante de la population pauvre ne bénéficie pas de congés maladie, l’incitation est forte à continuer le travail même lorsque de premiers symptômes apparaissent.

L’ex­is­tence de pratiques discrim­i­na­toires envers les Noirs et les Hispaniques tout au long du parcours de soin est bien docu­mentée : les préjugés affectent tant les inégal­ités en matière de diag­nostic que de traite­ment et de suivi (Smedley et al., 2003 ; FitzGerald and Hurst, 2017). En ce qui concerne plus parti­c­ulière­ment la Covid-19, et malgré des taux d’in­fec­tion et de mortalité plus élevés qu’en popu­la­tion générale, les quelques chiffres disponibles suggèrent que les Noirs sont beau­coup moins testés que les Blancs. Ainsi, dans l’Illi­nois, l’un des deux seuls États qui publient des données à ce sujet, les Noirs ne représen­tent que 13 % de l’ensemble des indi­vidus ayant été testés mais 38 % des personnes infec­tées et 70 % des décès. Par ailleurs, en période de pénurie de lits et de venti­la­teurs dans les unités de soins inten­sifs, il a été recom­mandé de favoriser les patients dont le pronostic de survie est le plus favor­able et donc d’ex­clure de fait ceux souf­frant de comor­bidité (White et Lo, 2020). La préva­lence plus élevée des comor­bid­ités dans la popu­la­tion noire pour­rait donc conduire à leur exclu­sion des soins inten­sifs dans les régions où la situ­a­tion est la plus critique.

Une sous-estimation probable de la surmortalité

Pour carac­tériser précisé­ment les effets de l’épidémie de Covid-19 sur la mortalité, il convient de prendre égale­ment en compte ses effets indi­rects. Or, il est prob­able que ceux-ci affectent égale­ment les minorités de manière dispro­por­tionnée. En effet, les chiffres de surmor­talité due à la Covid-19 devraient inclure non seule­ment les décès pour lesquels la maladie est déclarée comme cause prin­ci­pale mais égale­ment ceux qui ont été mal clas­si­fiés (attribués à une autre cause par erreur ou igno­rance). Il faudrait égale­ment y ajouter les décès dus à une autre maladie mais résul­tant de compli­ca­tions suite à une infec­tion par Covid-19 ou bien d’une absence ou d’un retard de traite­ment à cause de l’épidémie (réti­cence à consulter ou satu­ra­tion des services de soins). Enfin, il serait néces­saire de compter ceux qui résul­teront des conséquences sociales et économiques de l’épidémie dont il y a fort à craindre que les popu­la­tions noire, hispanique et amérin­di­enne, dont l’accès aux ressources matérielles et insti­tu­tion­nelles est le plus fragile, soient les plus affectées.

Pour conclure, les mécan­ismes expli­catifs de la surreprésen­ta­tion des minorités raciales et ethniques parmi les indi­vidus infectés et décédés par le coro­n­avirus relèvent en grande partie de la pauvreté et de la discrim­i­na­tion qui affectent ces popu­la­tions de manière dispro­por­tionnée. En ce sens, l’épidémie est un parfait révéla­teur des inégal­ités struc­turelles qui affectent les États-Unis tant du point de vue de leur fonc­tion­nement insti­tu­tionnel que social et économique.


1 Les notions de « race » et d” « ethnie » util­isées dans cet article corre­spon­dent à la traduc­tion littérale des concepts améri­cains et ne reflè­tent en aucune cas la posi­tion de l’au­teure quant à leur perti­nence. Les statis­tiques améri­caines distinguent la race de l’ethnie de façon arbi­traire, la race se référant non seule­ment à la couleur de peau (« noire » ou « blanche ») mais aussi à l’origine (« amérin­di­enne », « européenne », etc…), voire à la nation­alité (« viêt­nami­enne », « française », …) tandis que l’ethnie se réfère unique­ment à l’origine latino-améri­caine (hispanique) ou non des indi­vidus. Les caté­gories présen­tées dans les statis­tiques offi­cielles combi­nent les deux types d’in­for­ma­tion. Les plus fréquem­ment util­isées sont les suiv­antes : « Blanc non hispanique » (Non hispanic White), « Noir non hispanique » (Non hispanic Black/​African Amer­ican), « Hispanique » (Hispanic), « Amérin­dien » (Native Amer­ican) et « Asia­tique » (Asian or Pacific Islander).

Pour aller plus loin
L’auteure

Magali Barbieri est direc­trice de recherche à l’In­stitut national d’études démo­graphiques (Ined) et direc­trice asso­ciée de la Human Mortality Data­base, Départe­ment de démo­gra­phie, Univer­sité de Cali­fornie, Berkeley.

Citer cet article

Magali Barbieri, « Mortalité par Covid-19 : Inégal­ités ethno-raciales aux États-Unis », in : Solène Brun et Patrick Simon (dir.), Dossier « Inégal­ités ethno-raciales et pandémie de coro­n­avirus », De facto [En ligne], 19 | Mai 2020, mis en ligne le 15 mai 2020. URL : https://​www​.icmi​gra​tions​.cnrs​.fr/​2​0​2​0​/​0​5​/​1​5​/​d​e​f​a​c​to-019 – 04/

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