Recherche sur les discriminations dans le cadre du soin, quelles perceptions des professionnels soignants ?

Des inégalités de santé périnatales entre migrants et non migrants

Dans les pays les plus riches comme la France, des inéga­lités entre migrants et non migrants dans les domaines de la santé mater­nelle^[1]Voir Azria E., Stewart Z., Gonthier C., Estellat C., Deneux-Tharaux C., « Inéga­lités sociales de santé mater­nelle », Gynecol Obstet Fertil [accès limité], vol. 43, n°10, Oct. 2015, p. 676–82. DOI : 10.1016/j.gyobfe.2015.09.004, et Sauve­grain P., Stewart Z., Gonthier C., Saurel-Cubi­zolles M.-J., Saucedo M., Deneux-Tharaux … Lire la suite et péri­na­tale^[2]Saurel-Cubi­zolles M.-J., Saucedo M., Drew­niak N., Blondel B., Bouvier-Colle M.-H., « Santé péri­na­tale des femmes étran­gères en France », Bulletin Épidé­mio­lo­gique Hebdo­ma­daire, n°2–3‑4, 2012, p. 30–4. URL : https://​www​.sante​pu​bli​que​france​.fr/​d​o​c​s​/​s​a​n​t​e​-​p​e​r​i​n​a​t​a​l​e​-​d​e​s​-​f​e​m​m​e​s​-​e​t​r​a​n​g​e​r​e​s​-​e​n​-​france ont été docu­men­tées dans diffé­rents contextes. Ces inéga­lités dépendent à la fois des carac­té­ris­tiques du pays d’accueil, de ses poli­tiques d’intégration, de son système de santé, mais égale­ment des carac­té­ris­tiques des sous-groupes consi­dérés. Il existe notam­ment de grandes diffé­rences en fonc­tion des zones géogra­phiques d’origine, du statut admi­nis­tratif sur le terri­toire du pays d’accueil, ou encore du temps écoulé depuis l’arrivée. On a pu montrer qu’en France, comme dans d’autres pays euro­péens, les femmes nées en Afrique subsa­ha­rienne présen­tait un risque accru de morbi­dité mater­nelle sévère, de morta­lité mater­nelle et de morbi­dité péri­na­tale. Ce sur-risque est encore accru en cas de situa­tion admi­nis­tra­tive irré­gu­lière ou de situa­tion écono­mique précaire^[3]Eslier M., Deneux-Tharaux C., Sauve­grain P., Schmitz T., Luton D., Mandel­brot L., Estellat C., Azria E., “Asso­cia­tion between Migrant Women’s Legal Status and Prenatal Care Utili­za­tion in the PreCARE Cohort”, Inter­na­tional Journal of Envi­ron­mental Research and Public Health, vol.17, n°19, sept. 2020, p. 7174. DOI : … Lire la suite. 

Des mécanismes incertains, multiples et complexes

Un certain nombre de facteurs sont en cause dans la produc­tion de ces inéga­lités. Ainsi, certaines patho­lo­gies sont plus fréquentes dans certains groupes de migrants (drépa­no­cy­tose, cardio­pa­thies, patho­lo­gies psychia­triques, obésité, hyper­ten­sion arté­rielle, infec­tions, etc.). Les vulné­ra­bi­lités socioé­co­no­miques, dont on sait qu’elles touchent davan­tage les immi­grés, jouent égale­ment un rôle impor­tant. Le niveau de ce que l’on appelle la « litté­ratie en santé », c’est-à-dire la capa­cité à trouver, comprendre et utiliser de l’in­for­ma­tion sur la santé, ainsi que la capa­cité à déve­lopper son auto­nomie dans le système de santé, peut aussi entrer en jeu. 

« Au-delà des discriminations consciemment exercées à l’encontre de certaines populations, il existe des formes inconscientes de discrimination, susceptibles d’induire des traitements différents et donc de participer à la production de ces inégalités de santé. »

Elie Azria

Enfin, les discri­mi­na­tions vécues dans les diffé­rentes sphères de sa vie sociale peuvent jouer sur la santé des indi­vidus, tant par le stress qu’elles génèrent, que par les obstacles qu’elles placent dans l’accès à des soins opti­maux. C’est possi­ble­ment le cas pendant la gros­sesse et l’accouchement.

Le programme de recherche Migration et Soins différenciés en périnatalité : effets des biais implicites (BiP).

Au-delà des discri­mi­na­tions consciem­ment exer­cées à l’encontre de certaines popu­la­tions, il existe des formes incons­cientes de discri­mi­na­tion, suscep­tibles d’induire des trai­te­ments diffé­rents et donc de parti­ciper à la produc­tion de ces inéga­lités de santé. Explorer l’hypothèse d’existence de préjugés ou biais impli­cites, parmi les profes­sion­nels de santé, qui auraient pour consé­quence de produire des soins diffé­ren­ciés est au centre d’un programme de recherche mené au sein de l’Inserm par l’Équipe de recherche en épidé­mio­logie obsté­tri­cale péri­na­tale et pédia­trique (EPOPé) et dont le premier volet a été soutenu par l’Agence Natio­nale de la Recherche (ANR). Ce projet inti­tulé BiP arti­cule trois approches pour docu­menter cette hypo­thèse. Un volet épidé­mio­lo­gique vise à mesurer l’existence de soins diffé­ren­ciés par l’analyse de bases de données exis­tantes (Cohorte PreCARE, EPIMOMS et Enquête Natio­nale Péri­na­tale^[4]Ces bases de données sont acces­sibles sur la page suivante : http://​www​.xn​-​-epop​-inserm​-ebb​.fr/​e​n​/​g​r​a​n​d​e​s​-​e​n​quetes), un deuxième volet socio-anthro­po­lo­gique consiste en une obser­va­tion des inter­ac­tions entre profes­sion­nels de la péri­na­ta­lité et femmes enceintes, et un dernier mobi­lise des outils empruntés à la psycho­logie sociale pour recher­cher l’existence de biais impli­cites chez les profes­sion­nels de santé et mesurer leur corré­la­tion à des déci­sions de soin. 

Une recherche mobilisant les soignants

Si l’analyse statis­tique d’une base de données peut se faire à bonne distance du monde soignant, les deux dernières approches néces­sitent un contact entre le cher­cheur et les profes­sion­nels de santé et donc une commu­ni­ca­tion en amont sur le propos de la recherche. La façon dont peut être reçue par les soignants l’hypothèse de recherche déter­mine sa faisa­bi­lité même. Notre hypo­thèse sur l’existence de biais impli­cites pouvait ainsi être perçue comme une mise en accu­sa­tion indi­vi­duelle, voire comme la mise en accu­sa­tion d’un groupe profes­sionnel. Le fait que j’assure la coor­di­na­tion scien­ti­fique de ce programme de recherche, en étant moi-même un profes­sionnel de la méde­cine péri­na­tale a très proba­ble­ment faci­lité l’implémentation du projet. De même, l’enquête socio-anthro­po­lo­gique est coor­donnée et conduite par une socio­logue égale­ment sage-femme, Pris­cille Sauve­grain (voir notre entre­tien), et des clini­ciens ont été impli­qués dès le début dans la mise en œuvre du projet, ce qui nous a garanti un accès plus aisé aux terrains.

Une adhésion mais des réactions contrastées des cliniciens enquêtés

Si notre démarche de recherche a été accueillie avec beau­coup d’intérêt par les sociétés savantes du champ et les réseaux de péri­na­ta­lité contactés et que leur soutien logis­tique a été déter­mi­nant^[5]Collège National des Sages-Femmes, la Société Fran­çaise d’Anesthésie Réani­ma­tion (SFAR) et son Club d’Anesthésie Réani­ma­tion en Obsté­trique (CARO) et le Collège National des Gyné­co­logues Obsté­tri­ciens Fran­çais (CNGOF), les réseaux de péri­na­ta­lité MYPA, RSPP, RP2S et RSPA., les réac­tions des profes­sion­nels à l’enquête en ligne menée en colla­bo­ra­tion avec Juliette Richetin, cher­cheure en psycho­logie sociale à l’Université de Milan, sont en revanche plus diffi­ciles à perce­voir. N’ayant pas échan­tillonné au préa­lable la popu­la­tion à laquelle nous avons envoyé le ques­tion­naire, nous ne sommes pas en mesure de mesurer de taux de réponse. 

« Les discriminations à l’encontre des migrants dans le cadre du soin comportent une composante systémique dont la prise en compte permet de dépasser la faute individuelle et offrir un cadre d’analyse à la fois plus facile à implémenter et possiblement plus intéressant dans une perspective cognitive et de lutte contre les inégalités de santé. »

Elie Azria

Toute­fois, le ques­tion­naire ayant recueilli plus de 900 réponses, l’étude ne semble pas avoir suscité un rejet massif. Un champ « commen­taires » laissé dans le ques­tion­naire nous a égale­ment permis de saisir un peu plus de 150 réac­tions, dont la teneur est contrastée. Un grand nombre de celles-ci portent sur les tests d’association impli­cite et la concen­tra­tion qu’ils néces­sitent, leur carac­tère « ludique » ou encore leur origi­na­lité. La théma­tique suscite elle aussi beau­coup d’intérêt avec des demandes multiples de répon­dants qui souhaitent rece­voir les résul­tats des analyses ou qui soulignent l’importance de ce type de recherche. Il faut aussi noter des réac­tions plus néga­tives, notam­ment face aux ques­tion­naires d’associations expli­cites qui ont très souvent mis mal à l’aise les répon­dants, ou suscité des commen­taires plus critiques mettant en cause les fonde­ments même de la démarche de recherche en raison des caté­go­ries racia­li­sées qui y sont mobilisées.

À l’inverse, d’autres commen­taires portent sur la néces­sité d’étendre cette étude à d’autres caté­go­ries, en parti­cu­lier à celle des femmes d’Afrique du Nord.

Conclusion

De fait, nos posi­tions de clini­ciens ont aidé à ouvrir les portes des services, des salles de consul­ta­tion et favo­risé la diffu­sion par les sociétés savantes de nos ques­tion­naires, souli­gnant l’importance de l’implication des soignants eux-mêmes dans ce type de projets. Il est par ailleurs fort probable que la progres­sion de la culture de la « qualité » en méde­cine qui a permis d’opérer une trans­la­tion de l’idée de « faute indi­vi­duelle » vers celle de « méca­nisme systé­mique » ait clai­re­ment favo­risé l’implantation d’un tel projet en méde­cine péri­na­tale. Les discri­mi­na­tions à l’encontre des migrants dans le cadre du soin comportent une compo­sante systé­mique dont la prise en compte permet de dépasser la faute indi­vi­duelle et offrir un cadre d’analyse à la fois plus facile à implé­menter et possi­ble­ment plus inté­res­sant dans une pers­pec­tive cogni­tive et de lutte contre les inéga­lités de santé.

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