Recherche sur les discriminations dans le cadre du soin, quelles perceptions des professionnels soignants ?

Elie Azria, gynécologue obstétricien, chercheur en épidémiologie

Alors que l’engagement des soignants à prodiguer des soins sans partialité est ancré au plus profond de leurs aspirations, faire accepter un programme de recherche visant à documenter le rôle des biais implicites des professionnels dans la genèse d’inégalités de santé entre migrants et non migrants était un des paris du projet Migration et soins différenciés en périnatalité : effets des biais implicites (BiP)

Crédits : George Jr. Kamau. Sources : www​.pexels​.com

Des inégalités de santé périnatales entre migrants et non migrants

Dans les pays les plus riches comme la France, des inégal­ités entre migrants et non migrants dans les domaines de la santé mater­nelle[1]Voir Azria E., Stewart Z., Gonthier C., Estellat C., Deneux-Tharaux C., « Inégal­ités sociales de santé mater­nelle », Gynecol Obstet Fertil [accès limité], vol. 43, n°10, Oct. 2015, p. 676–82. DOI : 10.1016/j.gyobfe.2015.09.004, et Sauve­grain P., Stewart Z., Gonthier C., Saurel-Cubi­zolles M.-J., Saucedo M., Deneux-Tharaux … Lire la suite et péri­na­tale[2]Saurel-Cubi­zolles M.-J., Saucedo M., Drew­niak N., Blondel B., Bouvier-Colle M.-H., « Santé péri­na­tale des femmes étrangères en France », Bulletin Épidémi­ologique Hebdo­madaire, n°2–3‑4, 2012, p. 30–4. URL : https://​www​.santepubliq​ue​france​.fr/​d​o​c​s​/​s​a​n​t​e​-​p​e​r​i​n​a​t​a​l​e​-​d​e​s​-​f​e​m​m​e​s​-​e​t​r​a​n​g​e​r​e​s​-​e​n​-​france ont été docu­men­tées dans différents contextes. Ces inégal­ités dépen­dent à la fois des carac­téris­tiques du pays d’accueil, de ses poli­tiques d’intégration, de son système de santé, mais égale­ment des carac­téris­tiques des sous-groupes consid­érés. Il existe notam­ment de grandes différences en fonc­tion des zones géographiques d’origine, du statut admin­is­tratif sur le terri­toire du pays d’accueil, ou encore du temps écoulé depuis l’arrivée. On a pu montrer qu’en France, comme dans d’autres pays européens, les femmes nées en Afrique subsa­hari­enne présen­tait un risque accru de morbidité mater­nelle sévère, de mortalité mater­nelle et de morbidité péri­na­tale. Ce sur-risque est encore accru en cas de situ­a­tion admin­is­tra­tive irrégulière ou de situ­a­tion économique précaire[3]Eslier M., Deneux-Tharaux C., Sauve­grain P., Schmitz T., Luton D., Mandel­brot L., Estellat C., Azria E., “Asso­ci­a­tion between Migrant Women’s Legal Status and Prenatal Care Utiliza­tion in the PreCARE Cohort”, Inter­na­tional Journal of Envi­ron­mental Research and Public Health, vol.17, n°19, sept. 2020, p. 7174. DOI : … Lire la suite

Des mécanismes incertains, multiples et complexes

Un certain nombre de facteurs sont en cause dans la produc­tion de ces inégal­ités. Ainsi, certaines patholo­gies sont plus fréquentes dans certains groupes de migrants (drépanocy­tose, cardiopathies, patholo­gies psychi­a­triques, obésité, hyper­ten­sion artérielle, infec­tions, etc.). Les vulnéra­bil­ités socioé­conomiques, dont on sait qu’elles touchent davan­tage les immi­grés, jouent égale­ment un rôle impor­tant. Le niveau de ce que l’on appelle la « littératie en santé », c’est-à-dire la capacité à trouver, comprendre et utiliser de l’in­for­ma­tion sur la santé, ainsi que la capacité à développer son autonomie dans le système de santé, peut aussi entrer en jeu. 

« Au-delà des discriminations consciemment exercées à l’encontre de certaines populations, il existe des formes inconscientes de discrimination, susceptibles d’induire des traitements différents et donc de participer à la production de ces inégalités de santé. »

Elie Azria

Enfin, les discrim­i­na­tions vécues dans les différentes sphères de sa vie sociale peuvent jouer sur la santé des indi­vidus, tant par le stress qu’elles génèrent, que par les obsta­cles qu’elles placent dans l’accès à des soins opti­maux. C’est possi­ble­ment le cas pendant la grossesse et l’accouchement.

Le programme de recherche Migration et Soins différenciés en périnatalité : effets des biais implicites (BiP).

Au-delà des discrim­i­na­tions consciem­ment exer­cées à l’encontre de certaines popu­la­tions, il existe des formes incon­scientes de discrim­i­na­tion, suscep­ti­bles d’induire des traite­ments différents et donc de participer à la produc­tion de ces inégal­ités de santé. Explorer l’hypothèse d’existence de préjugés ou biais implicites, parmi les profes­sion­nels de santé, qui auraient pour conséquence de produire des soins différen­ciés est au centre d’un programme de recherche mené au sein de l’Inserm par l’Équipe de recherche en épidémi­ologie obstétri­cale péri­na­tale et pédi­a­trique (EPOPé) et dont le premier volet a été soutenu par l’Agence Nationale de la Recherche (ANR). Ce projet inti­tulé BiP articule trois approches pour docu­menter cette hypothèse. Un volet épidémi­ologique vise à mesurer l’existence de soins différen­ciés par l’analyse de bases de données exis­tantes (Cohorte PreCARE, EPIMOMS et Enquête Nationale Péri­na­tale[4]Ces bases de données sont acces­si­bles sur la page suiv­ante : http://​www​.xn​-​-epop​-inserm​-ebb​.fr/​e​n​/​g​r​a​n​d​e​s​-​e​n​quetes), un deux­ième volet socio-anthro­pologique consiste en une obser­va­tion des inter­ac­tions entre profes­sion­nels de la péri­na­talité et femmes enceintes, et un dernier mobilise des outils empruntés à la psychologie sociale pour rechercher l’existence de biais implicites chez les profes­sion­nels de santé et mesurer leur corréla­tion à des déci­sions de soin. 

Une recherche mobilisant les soignants

Si l’analyse statis­tique d’une base de données peut se faire à bonne distance du monde soignant, les deux dernières approches néces­si­tent un contact entre le chercheur et les profes­sion­nels de santé et donc une commu­ni­ca­tion en amont sur le propos de la recherche. La façon dont peut être reçue par les soignants l’hypothèse de recherche déter­mine sa fais­abilité même. Notre hypothèse sur l’existence de biais implicites pouvait ainsi être perçue comme une mise en accu­sa­tion indi­vidu­elle, voire comme la mise en accu­sa­tion d’un groupe profes­sionnel. Le fait que j’assure la coor­di­na­tion scien­tifique de ce programme de recherche, en étant moi-même un profes­sionnel de la médecine péri­na­tale a très prob­a­ble­ment facilité l’implémentation du projet. De même, l’enquête socio-anthro­pologique est coor­donnée et conduite par une soci­o­logue égale­ment sage-femme, Priscille Sauve­grain (voir notre entre­tien), et des clin­i­ciens ont été impliqués dès le début dans la mise en œuvre du projet, ce qui nous a garanti un accès plus aisé aux terrains.

Une adhésion mais des réactions contrastées des cliniciens enquêtés

Si notre démarche de recherche a été accueillie avec beau­coup d’intérêt par les sociétés savantes du champ et les réseaux de péri­na­talité contactés et que leur soutien logis­tique a été déter­mi­nant[5]Collège National des Sages-Femmes, la Société Française d’Anesthésie Réan­i­ma­tion (SFAR) et son Club d’Anesthésie Réan­i­ma­tion en Obstétrique (CARO) et le Collège National des Gyné­co­logues Obstétriciens Français (CNGOF), les réseaux de péri­na­talité MYPA, RSPP, RP2S et RSPA., les réac­tions des profes­sion­nels à l’enquête en ligne menée en collab­o­ra­tion avec Juli­ette Richetin, chercheure en psychologie sociale à l’Université de Milan, sont en revanche plus diffi­ciles à percevoir. N’ayant pas échan­til­lonné au préal­able la popu­la­tion à laquelle nous avons envoyé le ques­tion­naire, nous ne sommes pas en mesure de mesurer de taux de réponse. 

« Les discriminations à l’encontre des migrants dans le cadre du soin comportent une composante systémique dont la prise en compte permet de dépasser la faute individuelle et offrir un cadre d’analyse à la fois plus facile à implémenter et possiblement plus intéressant dans une perspective cognitive et de lutte contre les inégalités de santé. »

Elie Azria

Toute­fois, le ques­tion­naire ayant recueilli plus de 900 réponses, l’étude ne semble pas avoir suscité un rejet massif. Un champ « commen­taires » laissé dans le ques­tion­naire nous a égale­ment permis de saisir un peu plus de 150 réac­tions, dont la teneur est contrastée. Un grand nombre de celles-ci portent sur les tests d’association implicite et la concen­tra­tion qu’ils néces­si­tent, leur carac­tère « ludique » ou encore leur orig­i­nalité. La théma­tique suscite elle aussi beau­coup d’intérêt avec des demandes multi­ples de répon­dants qui souhaitent recevoir les résul­tats des analyses ou qui soulig­nent l’importance de ce type de recherche. Il faut aussi noter des réac­tions plus néga­tives, notam­ment face aux ques­tion­naires d’associations explicites qui ont très souvent mis mal à l’aise les répon­dants, ou suscité des commen­taires plus critiques mettant en cause les fonde­ments même de la démarche de recherche en raison des caté­gories racial­isées qui y sont mobilisées.

À l’inverse, d’autres commen­taires portent sur la néces­sité d’étendre cette étude à d’autres caté­gories, en parti­c­ulier à celle des femmes d’Afrique du Nord.

Conclusion

De fait, nos posi­tions de clin­i­ciens ont aidé à ouvrir les portes des services, des salles de consul­ta­tion et favorisé la diffu­sion par les sociétés savantes de nos ques­tion­naires, soulig­nant l’importance de l’implication des soignants eux-mêmes dans ce type de projets. Il est par ailleurs fort prob­able que la progres­sion de la culture de la « qualité » en médecine qui a permis d’opérer une trans­la­tion de l’idée de « faute indi­vidu­elle » vers celle de « mécan­isme systémique » ait claire­ment favorisé l’implantation d’un tel projet en médecine péri­na­tale. Les discrim­i­na­tions à l’encontre des migrants dans le cadre du soin compor­tent une composante systémique dont la prise en compte permet de dépasser la faute indi­vidu­elle et offrir un cadre d’analyse à la fois plus facile à implé­menter et possi­ble­ment plus intéres­sant dans une perspec­tive cogni­tive et de lutte contre les inégal­ités de santé.

Notes

Notes
1 Voir Azria E., Stewart Z., Gonthier C., Estellat C., Deneux-Tharaux C., « Inégal­ités sociales de santé mater­nelle », Gynecol Obstet Fertil [accès limité], vol. 43, n°10, Oct. 2015, p. 676–82. DOI : 10.1016/j.gyobfe.2015.09.004, et Sauve­grain P., Stewart Z., Gonthier C., Saurel-Cubi­zolles M.-J., Saucedo M., Deneux-Tharaux C., Azria E., « Accès aux soins préna­tals et santé mater­nelle des femmes immi­grées », Bulletin Épidémi­ologique Hebdo­madaire, n°19–20, 5 sept. 2017, p. 389–95. URL : http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2017/19–20/2017_19-20_3.html
2 Saurel-Cubi­zolles M.-J., Saucedo M., Drew­niak N., Blondel B., Bouvier-Colle M.-H., « Santé péri­na­tale des femmes étrangères en France », Bulletin Épidémi­ologique Hebdo­madaire, n°2–3‑4, 2012, p. 30–4. URL : https://​www​.santepubliq​ue​france​.fr/​d​o​c​s​/​s​a​n​t​e​-​p​e​r​i​n​a​t​a​l​e​-​d​e​s​-​f​e​m​m​e​s​-​e​t​r​a​n​g​e​r​e​s​-​e​n​-​france
3 Eslier M., Deneux-Tharaux C., Sauve­grain P., Schmitz T., Luton D., Mandel­brot L., Estellat C., Azria E., “Asso­ci­a­tion between Migrant Women’s Legal Status and Prenatal Care Utiliza­tion in the PreCARE Cohort”, Inter­na­tional Journal of Envi­ron­mental Research and Public Health, vol.17, n°19, sept. 2020, p. 7174. DOI : 10.3390/ijerph17197174
4 Ces bases de données sont acces­si­bles sur la page suiv­ante : http://​www​.xn​-​-epop​-inserm​-ebb​.fr/​e​n​/​g​r​a​n​d​e​s​-​e​n​quetes
5 Collège National des Sages-Femmes, la Société Française d’Anesthésie Réan­i­ma­tion (SFAR) et son Club d’Anesthésie Réan­i­ma­tion en Obstétrique (CARO) et le Collège National des Gyné­co­logues Obstétriciens Français (CNGOF), les réseaux de péri­na­talité MYPA, RSPP, RP2S et RSPA.

Pour aller plus loin
  • Azria E., « Inégal­ités sociales en santé péri­na­tale [Social inequal­i­ties in peri­natal health] », Archives de pédi­a­trie, vol. 22, n°10, Oct. 2015, p. 1078–1085. DOI : 10.1016/j.arcped.2015.07.006

L’auteur

Professeur de gyné­cologie obstétrique à l’Université de Paris Descartes et chef de service de la mater­nité Notre Dame de Bon Secours du Groupe Hospi­talier Paris Saint Joseph où il exerce une activité clin­ique, Elie Azria est égale­ment chercheur en épidémi­ologie au sein de l’équipe de recherche en Epidémi­ologie Obstétri­cale, Péri­na­tale et Pédi­a­trique (EPOPé – UMR 1153) où il travaille à la compréhen­sion des mécan­ismes des inégal­ités sociales de santé mater­nelle et péri­na­tale, ainsi qu’à l’identification de moyens pour réduire ces inégal­ités et favoriser l’accès aux soins des femmes qui sont dans les situ­a­tions sociales les plus précaires. Dans ce cadre, il assure la direc­tion scien­tifique de plusieurs programmes de recherche sur les inégal­ités sociales de santé dans le contexte de la péri­na­talité et colla­bore aux travaux du groupe de recherche inter­na­tional ROAM (Repro­duc­tive Outcomes and Migra­tion, an inter­na­tional collab­o­ra­tion). Elie Azria est fellow de l’Institut Conver­gence Migration.

Citer cet article

Elie Azria, « Recherche sur les discrim­i­na­tions dans le cadre du soin, quelles percep­tions des profes­sion­nels soignants ? », in : Solène Brun et Anne Gosselin (dir.), Dossier « Un système de santé universel ? Inégal­ités et discrim­i­na­tions dans le soin en France », De facto [En ligne], 25 | Mars 2021, mis en ligne le 19 Mars 2021. URL : https://www.icmigrations.cnrs.fr/2021/02/18/defacto-025–03/

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