Les médecins à diplôme étranger en France : tous médecins et tous égaux ?

Francesca Sirna, sociologue

Pour pallier au manque de personnel médical, la France fait appel à des médecins étrangers. Malgré son haut niveau de qualification, ce personnel peine à bénéficier d’un traitement équivalent à celui des médecins diplômés en France.

La crise sani­taire liée à la pandémie qui a touché la France en janvier 2020 a révélé l’état des hôpi­taux fran­çais (manque de maté­riel, de médi­ca­ments, de lits dans les services de réani­ma­tion) et a parti­cu­liè­re­ment mis en lumière la pénurie de personnel médical et soignant. Elle a aussi été l’occasion de rappeler une réalité méconnue, au sujet de la présence de profes­sion­nels de santé à diplôme étranger dans les hôpi­taux de l’Hexagone. Un engoue­ment pour ces derniers s’est emparé de la presse quoti­dienne, une péti­tion a été mise en ligne afin de demander la recon­nais­sance de leurs diplômes et leur inscrip­tion à l’ordre des méde­cins. Les Français·es ont « soudai­ne­ment » décou­vert une réalité pour­tant ancienne : l’hôpital fran­çais tourne grâce à ces profes­sion­nels, dont le nombre a forte­ment augmenté au cours de la dernière décennie. 

Cette actua­lité est l’occasion de revenir sur la présence de ces soignant·es étrangèr·es en France, sur les dyna­miques de cette migra­tion forte­ment quali­fiée et sur la manière dont la crise du coro­na­virus opère comme un révé­la­teur des stra­té­gies d’insertion profes­sion­nelle et des éven­tuelles reven­di­ca­tions portées par ces professionnel·les^[1]Les analyses présen­tées dans cette contri­bu­tion s’appuient sur les entre­tiens biogra­phiques réalisés avec 30 méde­cins, infir­mières, sages-femmes à diplôme euro­péen et extra-euro­péen en région Sud (Provence-Alpes-Côte d’Azur), dans le cadre d’une enquête sur les recon­fi­gu­ra­tions des mobi­lités géogra­phiques et … Lire la suite.

Les médecins étrangers en recours à la pénurie des professionnels de santé

La pénurie de professionnel·les de santé est un phéno­mène global. En France, on peut en iden­ti­fier trois causes prin­ci­pales : premiè­re­ment, sous les effets combinés d’une fécon­dité posi­tive et de l’allongement de la vie, la popu­la­tion fran­çaise continue de s’accroître, ce qui oblige à repenser les formes de prise en charge et d’organisation des soins. Dans le même temps, les réformes succes­sives visant une « ratio­na­li­sa­tion » budgé­taire et une baisse des dépenses de santé conduisent à une dégra­da­tion des condi­tions de travail à l’hôpital et des diffi­cultés de recru­te­ment. Enfin, le poids histo­rique de la profes­sion médi­cale, réti­cente aux chan­ge­ments et fermée à la présence étran­gère, a déter­miné, dès les années 1980 et jusqu’à la moitié des années 2000, l’application d’un sévère numerus clausus dans l’admission aux études médi­cales. Ceci a forte­ment ralenti la démo­gra­phie d’une popu­la­tion médi­cale vieillissante.

Pour faire face à cette situa­tion, la France fait appel à des méde­cins à diplôme étranger. Certain·es sont embauché·es comme méde­cins avec des statuts parti­cu­liers, quand d’autres, lorsque leurs diplômes ont été obtenus en dehors de l’Union euro­péenne (UE), sont embauché·es comme infir­miers et infir­mières et exercent en réalité comme méde­cins à titre dérogatoire.

« Dans tous les récits recueillis, on remarque que les médecins ne s’identifient pas à la figure du migrant économique et aux représentations négatives qui y sont associées (pauvreté, exclusion). »

Fran­cesca Sirna

À ce jour, l’ordre des méde­cins compte ainsi 22 568 méde­cins à diplôme étranger en acti­vité régu­lière^[2]Conseil national de l’ordre des méde­cins, Les flux migra­toires et trajec­toires des méde­cins. Situa­tion en 2014, 2015, p. 79. En ligne. URL : https://​www​.conseil​-national​.medecin​.fr/​s​i​t​e​s​/​d​e​f​a​u​l​t​/​f​i​l​e​s​/​e​x​t​e​r​n​a​l​-​p​a​c​k​a​g​e​/​a​n​a​l​y​s​e​_​e​t​u​d​e​/​1​a​k​b​8​r​6​/​f​l​u​x​_​m​i​g​r​a​t​o​i​r​e​s​_​t​r​a​j​e​c​t​o​i​r​e​s​_​d​e​s​_​m​e​d​e​c​i​n​s​_​2​0​14.pdf. Un peu moins de la moitié de ces effec­tifs sont consti­tués de prati­ciens à diplôme euro­péen (45,5 %). Le reste est constitué de méde­cins immigré·es origi­naires de pays extra-euro­péens. Ces dernièr·es sont majo­ri­tai­re­ment titu­laires d’un diplôme obtenu au Maghreb et en Afrique sub-saha­rienne. On compte en moyenne 834 méde­cins à diplôme étranger par région en France. L’Île-de-France est la région qui en concentre le plus (29 % de ces méde­cins y exercent), suivie de la région Rhône-Alpes et de la région Sud (ancien­ne­ment PACA)^[3]Conseil national de l’ordre des méde­cins, Les flux migra­toires et trajec­toires des méde­cins. Situa­tion en 2014, 2015, p. 97. En ligne. URL : https://​www​.conseil​-national​.medecin​.fr/​s​i​t​e​s​/​d​e​f​a​u​l​t​/​f​i​l​e​s​/​e​x​t​e​r​n​a​l​-​p​a​c​k​a​g​e​/​a​n​a​l​y​s​e​_​e​t​u​d​e​/​1​a​k​b​8​r​6​/​f​l​u​x​_​m​i​g​r​a​t​o​i​r​e​s​_​t​r​a​j​e​c​t​o​i​r​e​s​_​d​e​s​_​m​e​d​e​c​i​n​s​_​2​0​14.pdf. Notons cepen­dant que ces méde­cins à diplôme étranger repré­sentent moins de 10 % des méde­cins en acti­vité en France, ce qui est bien infé­rieur à la situa­tion d’autres pays de l’OCDE (par exemple 35,3 % en Irlande et 35 % au Canada). Il est en outre néces­saire de distin­guer la situa­tion des méde­cins à diplôme étranger, selon que le diplôme a été obtenu en UE ou en dehors de l’UE.

Afin de pour­voir les postes d’internes, les hôpi­taux embauchent ainsi des praticien·nes à diplôme étranger hors UE (PAHDUE), en tant que « Faisant fonc­tion d’interne » (FFI), « atta­chés asso­ciés » ou « assis­tants asso­ciés^[4]Les statuts d’attaché associé et de prati­cien adjoint contrac­tuel, respec­ti­ve­ment créés en 1987 et 1995, sont réservés aux méde­cins à diplôme étranger hors UE. La personne « faisant fonc­tion d’interne » (FFI) est un médecin ou un étudiant en méde­cine recruté à titre provi­soire dans le cas où un poste … Lire la suite ». Ces statuts sont carac­té­risés par la préca­rité, une moindre rému­né­ra­tion et un emploi du temps surchargé. La présence de ces méde­cins reste encore aujourd’hui très mal rensei­gnée. On a connais­sance de nombreuses situa­tions d’illégalité, comme le phéno­mène des méde­cins étrangèr·es embauché·es comme infirmièr·es qui demeure très diffi­cile à quantifier.

Les ressortissant·es européen·nes sont dans une situa­tion un peu diffé­rente : la direc­tive euro­péenne de 1989, modi­fiée en 1999, en 2001 et 2005, prévoit en effet la recon­nais­sance mutuelle des diplômes et la liberté de s’installer et exercer la profes­sion dans les pays membres. Mais l’enquête menée met en évidence que cette « liberté » n’est pas toujours syno­nyme de carrière à succès. 

Des professionnels en mobilité plutôt que des travailleurs immigrés

Pour les méde­cins étrangèr·es (EU et non-EU) interrogé·es, les raisons avan­cées quant à leur départ vers la France sont souvent liées au mauvais fonc­tion­ne­ment du système sani­taire de leur pays d’origine : clien­té­lisme dans l’attribution des postes d’internes ; absence de pratique profes­sion­nelle pour les jeunes docteur·es ; coupes budgé­taires à cause de la crise écono­mique, licen­cie­ments et préca­ri­sa­tion des carrières hospi­ta­lières (surtout pour les méde­cins euro­péens) ; situa­tion poli­tique instable. Tous sont passés par le statut de PADHUE (pour les non européen·nes) ou de FFI (pour les européen·nes). 

Bien que ces contrats soient précaires et moins bien rému­nérés que ce que permettent les diplômes fran­çais, les méde­cins immigré·es les consi­dèrent comme une oppor­tu­nité de réali­sa­tion du désir de métier . C’est le cas de Saïd, un médecin d’origine algé­rienne, qui ne parvient pas à trouver un poste en Algérie après avoir fait sa spécia­li­sa­tion en France. « Impos­sible de travailler sans piston. Donc j’ai décidé de partir », résume-t-il. De retour dans l’Hexagone, il doit alors candi­dater auprès d’une univer­sité fran­çaise qui l’accepte, c’est le seul moyen pour lui d’accéder au métier auquel il est déjà formé. « […] il faut passer par là. C’est normal, il faut montrer qu’on est compé­tent… », assume-t-il. « Mais j’ai pu avoir ma recon­nais­sance (inscrip­tion à l’Ordre des Méde­cins). Main­te­nant, j’ai été aussi natu­ra­lisé. Tout va bien. »

Ces méde­cins étran­gers inves­tissent surtout les spécia­lités hospi­ta­lières déser­tées par les méde­cins à diplôme fran­çais qui préfèrent exercer en libéral : l’anesthésie-réanimation, la psychia­trie, la radio­logie, la chirurgie cardio-vascu­laire, la néphro­logie ou encore les urgences. L’aboutissement du parcours de ces méde­cins reste néan­moins l’inscription à l’Ordre des méde­cins, qui incarne l’acceptation symbo­lique par le groupe des pairs, mais aussi l’autonomie et la liberté de la pratique.

« Si les praticiens à diplôme européen rencontrent moins de difficultés que leurs confrères à diplôme non-européen, dans la reconnaissance des qualifications, ils n’ont que rarement des « carrières à succès ». Il est ainsi rare de trouver des médecins à diplôme étranger à des postes d’encadrement, d’enseignement ou de direction au sein de l’administration hospitalière. »

Fran­cesca Sirna

Cette recon­nais­sance peut être longue, au terme d’un processus parfois décou­ra­geant, compte tenu des procé­dures d’autorisation d’exercer. Mais les méde­cins à diplôme étranger rencon­trés ne s’y opposent pas et ne reven­diquent géné­ra­le­ment pas une amélio­ra­tion de leur statut ou une simpli­fi­ca­tion des procé­dures de recon­nais­sance. « Les règles, ce sont les règles », affirme ainsi Samir, un médecin syrien. « Moi, je trouve normal qu’on nous demande des examens de véri­fi­ca­tion de connais­sances. Pour­quoi les Fran­çais ne devraient-ils pas faire comme ça ? » Une procé­dure normale pour Alberto, médecin origi­naire d’Italie : « Au début, j’étais ʺen obser­va­tionʺ. On me lais­sait faire ce qui était plus simple. Rien d’étonnant, on a des vies entre nos mains, il fallait que je montre que j’avais les compé­tences. J’aurais fait pareil en Italie avec un médecin roumain. »

Chez tous les méde­cins à diplôme étranger inter­rogés, on retrouve ainsi la même confor­ma­tion à l’éthos de la profes­sion médi­cale. C’est ce qui leur permet de se consi­dérer et/​ou d’être considéré·es comme faisant partie du groupe des confrères et consœurs, même lorsque l’Ordre des méde­cins ne les a pas encore reconnu·es et en dépit des oppo­si­tions de la profes­sion à leur régu­la­ri­sa­tion^[5]Voir Déplaude M.-O., « Une xéno­phobie d’État ? Les « méde­cins étran­gers » en France (1945–2006) », Politix, vol. 95, n°3, 2011, p. 207–231. DOI : 10.3917/pox.095.0207.

Dans tous les récits recueillis, on remarque que les méde­cins ne s’identifient pas à la figure du migrant écono­mique et aux repré­sen­ta­tions néga­tives qui y sont asso­ciées (pauvreté, exclu­sion). Dans plusieurs entre­tiens, le terme même « d’immigré » est récusé. Ce personnel haute­ment qualifié se désigne comme des profes­sion­nels mobiles suivant des meilleures condi­tions de travail. Dans une logique de distinc­tion de classe, ils se posi­tionnent ainsi expli­ci­te­ment à distance des autres migrant·es.

Une insatisfaction accentuée par la crise sanitaire

Malgré une rela­tive rési­gna­tion notée dans les discours, on ressent une forme d’insatisfaction chez ces profes­sion­nels due d’abord à la discri­mi­na­tion insti­tu­tion­nelle qui bloque freine, voire bloque les carrières. Si les prati­ciens à diplôme euro­péen rencontrent moins de diffi­cultés que leurs confrères à diplôme non-euro­péen, dans la recon­nais­sance des quali­fi­ca­tions, ils n’ont que rare­ment des « carrières à succès ». Il est ainsi rare de trouver des méde­cins à diplôme étranger à des postes d’encadrement, d’enseignement ou de direc­tion au sein de l’administration hospi­ta­lière. Alberto, un médecin italien arrivé en France en 2008, porte ainsi un regard désen­chanté sur son parcours de chirur­gien viscéral. S’il recon­naît bien gagner sa vie, mieux que ses collègues restés en Italie, il se rend à l’évidence : « je n’aurai pas la carrière d’un Fran­çais. Je ne serai jamais PU. Je n’ai pas le pedi­gree. On a besoin de nous, mais pas dans des postes à responsabilité. »

La crise sani­taire a renforcé cette amer­tume. Certain·es enquêté·es recontacté·es pendant le premier confi­ne­ment font état, comme leurs collègues fran­çais, de leur colère et de leur dépit face à la situa­tion drama­tique dans laquelle ils se retrouvent et la gestion de la crise. Cepen­dant, pour ces méde­cins étran­gers, cette colère s’assortit d’un senti­ment de non-recon­nais­sance de leur rôle clef dans l’hôpital et de l’espoir d’un chan­ge­ment de situation.

Chez les infir­mières, la crise est vécue d’autant plus diffi­ci­le­ment que le statut est infé­rieur à celui des méde­cins, plus précaire et béné­fi­ciant de moins bonnes condi­tions. Pour Sonia, une infir­mière maro­caine, le senti­ment de non-recon­nais­sance s’articule en outre à une conscience de la logique globa­lisée de la migra­tion du personnel soignant infir­mier. Cela vaut parti­cu­liè­re­ment pour les ressortissant·es des pays ancien­ne­ment colo­nisés par la France qui sont maintenu·es dans des posi­tions subal­ternes. Alors qu’elle rappelle le climat de lutte sociale au sein de l’hôpital, et notam­ment les longs mois de grève en 2019–2020, en raison de condi­tions de travail très dégra­dées (manque de personnel, heures supplé­men­taires à rallonge, suppres­sion de lits, départs en retraite non remplacés), Sonia fulmine contre la poli­tique menée par les gouver­ne­ments succes­sifs : « À nous étran­gers, ils nous obligent à repasser nos diplômes, alors que c’est eux qui les ont créés dans les pays qu’ils ont colo­nisés… La pénurie c’est eux qu’ils l’ont créé ! Je suis telle­ment en colère… »

Et après ? 

Les condi­tions d’exercice des méde­cins ayant obtenu leur diplôme dans un pays extra-commu­nau­taire ont été assou­plies en avril 2020 afin qu’ils et elles puissent accéder à des posi­tions profes­sion­nelles plus favo­rables. Cepen­dant, ces professionnel·les craignent que cet assou­plis­se­ment sans certi­tude de régu­la­ri­sa­tion des situa­tions laisse envi­sager leur utili­sa­tion ulté­rieure en tant que réserves ou personnel d’appui^[6]COSP : colla­bo­ra­teurs et colla­bo­ra­trices occasionnel·les du service public ; aides-soignant·es ou infirmièr·es. , dans une logique d’exploitation de leurs compé­tences médi­cales à moindre coût. Ils et elles craignent alors qu’un personnel hospi­ta­lier « à la carte », flexible et éjec­table selon le contexte, soit l’avenir de l’hôpital fran­çais, les soignant·es étrangèr·es servant, dans cette logique, de variable d’ajustement.